免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病

免疫异常相关性肺疾病是一大类疾病，包括原发性和继发性，原发性主要是表现为免疫球蛋白浸润引起的肺部相关表现，继发性主要包括免疫缺陷所致肺部异常变化，主要包括免疫球蛋白升高和降低，本文主要总结免疫球蛋白异常相关的肺疾病的影像表现和临床，希望对临床医生有帮助。由于疾病种类较多，这次主要分享IgG4相关性肺疾病与临床。

IgG4 相关疾病是一种相对较新发现的系统性硬化性疾病，通常与自身免疫性胰腺炎 (AIP) 相关。

发病机制与病理表现

IgG4相关性疾病是一种全身性纤维炎症过程，其特征是浆细胞与IgG4在靶器官中大量浸润，而与血浆 IgG4 水平无关，只有约 50% 的患者血清中 IgG4 水平升高，组织学上，IgG4相关疾病的特征是淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎和可变组织嗜酸性粒细胞增多。IgG4 相关肺病(IgG4-RLD) 于 2004 年首次报道。IgG4-RLD主要由四种临床肺综合征组成：炎性肺假瘤（炎性肌纤维母细胞瘤）、中央气道疾病、间质性肺炎和胸膜炎。肺部的特征性放射学表现包括结节、磨玻璃影、肺泡和间质疾病以及支气管血管束增厚[1]。

图片[1]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图 1 IgG4-RD发病机制模型。a)对组织损伤、过敏原、共生或病原微生物的异常免疫反应可能会触发 IgG4-RD。b)活化的 Th1、Th2、Treg 细胞可产生细胞因子可以驱动自身反应性 B 细胞的活化以产生IgG4和 IgE并诱导 IgG4+ 浆细胞分化和复制。c) IL-5、IL-13 和 TGF-β 可以激活成纤维细胞并募集嗜酸性粒细胞。IFN-γ 也可能有助于活化的巨噬细胞和纤维化过程。d) IgG4 和IgE 抗体可能与自身抗原发生交叉反应。活化的自身反应性T 细胞可以促进生发中心的形成并募集越来越多的自身反应性 B 细胞。IFN：干扰素，IL：白细胞胞介素，TGF：转化生长因子，Th：T辅助细胞，Treg：调节性T细胞。

临床表现

临床表现缺乏特异性，可有干咳、胸痛、劳力性呼吸苦难、发热等症状。高达75%的患者无症状，仅通过影像学检查发现。

诊断：

目前发表的关于IgG4相关呼吸道疾病诊断标准是由Shoko Matsui等人发表[2]

表 1 推荐的IgG4相关呼吸道疾病的诊断标准。

A	诊断项目
I	胸部影像学	影像学发现包括以下任何胸内病变，如肺门/纵隔淋巴结肿大、支气管壁/支气管血管束增厚、小叶间隔壁增厚、结节影、浸润影、胸膜增厚和/或积液。
II	血清学	升高的血清 IgG4 浓度≥135 mg/dl
III	组织学	胸腔内器官组织需要以下两项或多项
	a：≥3项；b: 2 件
	（1）	显着的淋巴浆细胞浸润到支气管血管束、小叶间隔和/或胸膜的间质中。
	（2）	IgG4/IgG 阳性细胞比率>40% 和/或 >10 IgG4 阳性细胞/高倍视野。
	（3）	闭塞性静脉炎或闭塞性动脉炎。
	（4）	席纹状纤维化或由浸润淋巴细胞周围增殖的梭形细胞组成的纤维化。
IV	其他器官受累	符合 IgG4 相关疾病诊断标准的胸外器官病变，如硬化性泪腺炎/唾液腺炎、自身免疫性胰腺炎、IgG4 相关硬化性胆管炎、IgG4 相关肾脏疾病和腹膜后纤维化。
V	补充项目	低补体血症

B. 诊断

1.明确诊断（确定）：I+II+IIIa，或I+II+IIIb+IV

2.可能的诊断（可能）：I+II+IV，或I+II+IIIb+V

3.可能的诊断（可能）：I+II+IIIb

鉴别诊断

Castleman 病（浆细胞型）、胶原病相关肺病、肉芽肿性多血管炎（Wegener 肉芽肿）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、结节病、肺部感染、Rosai-Dorfman 病、炎性肌纤维母细胞瘤、恶性淋巴瘤，肺癌

治疗

激素是一线治疗方案，诱导治疗后通常需要低剂量维持治疗。对皮质类固醇无反应的患者用环磷酰胺、硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯治疗。利妥昔单抗也是一种治疗手段[1]。

影像表现

IgG4-RLD 有几种肺部受累模式，涉及间质、纵隔、气道和胸膜。此外，它可能表现为这些发现的组合。发现与 IgG4 相关肺病相关的 CT 特征主要有四种亚型：( 1 ) 实性结节性病变，包括肿块；( 2 )圆形GGO；( 3 ) 肺泡间质型，伴有蜂窝状、支气管扩张和弥漫性 GGO；和 ( 4) 支气管血管型，支气管血管束和小叶间隔增厚。支气管充气征的肺泡实变是 IgG4-RLD 的一个重要影像学表现。

1、肺实质或间质受累

（1）、以结节或实变为表现

图片[2]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图2 右上叶肺泡实变伴空气支气管征[8]。

图片[3]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图3 CT 扫描显示双肺有结节，BOOP的典型病理特征[3]。

图片[4]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图4 IgG4 相关肺病的放射学表现。a右肺可见一个边缘呈毛刺状和胸膜凹陷的肿块[5]

图片[5]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图5 PET/CT 高摄取的IgG4相关肺病，CT实变为主[6]。

图片[6]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图6 以结节表现IgG4相关肺病[7]

图片[7]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图7 PET/CT 高摄取的IgG4相关肺病，CT以结节和囊性改变为主[6]。

图片[8]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图8 IgG4 相关肺病的放射学表现。e左肺可见肺泡实变和小叶间隔增厚[5]

（2）以GGO表现为主

图片[9]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图9 以圆形GGO为表现的IgG4[10]

（3）以间质受累为主要表现的，伴有蜂窝状、支气管扩张和弥漫性 GGO

图片[10]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图10 IgG4 相关肺病的放射学表现。c可在右肺观察到弥漫性磨玻璃影[5]。

图片[11]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图11多发磨玻璃影，无网状影[8]

图片[12]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图 12 毛玻璃样混浊伴网状混浊和早期蜂窝状[8]

图片[13]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图13 显示蜂窝征为主要表现[10]

（4）支气管血管型，支气管血管束和小叶间隔增厚

图片[14]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图14 IgG4 相关肺病的放射学表现。b注意到支气管血管束增厚和支气管扩张[5]。

图片[15]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图15 IgG4 相关肺病的放射学表现显示左肺上叶支气管血管束增厚[6]

2、纵膈受累为主要表现

图片[16]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图16 IgG4相关性纤维纵膈炎。A：治疗前主动脉弓上的软组织肿块。B：治疗前胸降主动脉软组织肿块。C：治疗前左侧肾积水。D：治疗后 3 个月主动脉弓上的软组织肿块。E：治疗后 3 个月胸降主动脉软组织肿块。F：治疗后 3 个月出现肾积水[4]。

图片[17]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图17 IgG4相关性纤维纵膈炎。A：治疗前主动脉弓上的软组织肿块。B：治疗前胸椎旁软组织肿块。C：治疗前腹膜后纤维化。D：治疗后 3 个月主动脉弓上的软组织肿块。E：治疗后 3 个月的椎旁肿块。F：治疗后 3 个月腹膜后纤维化[4]。

3、胸膜受累

图片[18]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图19 双侧胸膜增厚，以及实变[9]

4、混合改变

图片[19]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图20 表现为结节和肿块。还注意到支气管血管周围增厚和小叶间/叶间隔增厚[8]。

图片[20]-免疫球蛋白异常相关肺疾病系列一IgG4相关肺疾病 | 每周呼吸-每周呼吸 — 图21 IgG4 相关肺病的放射学表现。混合表现，结节、间质增厚，纵膈淋巴结增大[6]

参考文献

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[9]Nagashima K, Sano I, Kobayashi T, Eto K, Nagai K, Ninomiya R, Suzuki A,Oohata Y, Konishi K, Nakano T, Yamamoto F. IgG4-related Lung Pseudotumor andPleural Inflammation with Autoimmune Hepatitis. Intern Med. 2018 Jan1;57(1):43-48. doi: 10.2169/internalmedicine.9026-17. Epub 2017 Oct 16. PMID:29033427; PMCID: PMC5799055.

[10]Immunoglobulin G4–related Lung Disease: CT Findings with PathologicCorrelations

Dai Inoue, Yoh Zen, Hitoshi Abo, ToshifumiGabata, Hiroshi Demachi, Takeshi Kobayashi, Jyun Yoshikawa, Shiro Miyayama,Masahide Yasui, Yasuni Nakanuma, and Osamu Matsui

Radiology 2009 251:1, 260-270

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