呼吸介入诊疗基础教程（一）

CT引导下经皮肺穿刺活检术

经皮肺穿刺活检是在CT引导下，通过穿刺针经皮穿刺获取肺组织或细胞标本的诊断技术，是呼吸科获取病理诊断的重要手段之一。本文详细介绍其适应症、操作规范及并发症处理。

一、适应症

• 肺外周结节：常规气管镜无法到达的肺外周病变
• 肺弥漫性病变：需要病理分型的间质性肺病
• 胸膜病变：胸膜结节、胸膜增厚的活检取材
• 纵隔病变：部分纵隔占位的活检
• 肺部感染：不明原因肺部阴影需要病原学诊断
• 肺部阴影性质不明：影像学无法明确诊断的占位性病变

二、禁忌症

绝对禁忌症

• 严重凝血功能障碍（INR > 1.5，血小板 < 50×10⁹/L）
• 严重肺动脉高压（肺动脉压 > 50 mmHg）
• 重度肺大泡或弥漫性肺气肿
• 患者无法配合（如严重咳嗽、无法平卧）
• 严重心功能不全（NYHA III-IV级）

相对禁忌症

• 凝血功能轻度异常
• 口服抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）需停药后操作
• 肺包虫囊肿或肺隔离症
• 机械通气患者（需充分评估）
• 肺大疱靠近穿刺路径

三、术前准备

患者评估

• 影像学资料：完善胸部CT，层厚3-5mm，测量病灶大小、位置、与血管及胸膜的距离
• 凝血功能：凝血四项、血小板计数（建议提前1周停抗凝药）
• 心肺功能：心电图、动脉血气分析（高危患者）
• 病史采集：过敏史、用药史（尤其是抗凝药）、既往手术史

物品准备

• 16-20G活检针（常用18G，同轴针可选）
• 利多卡因（局麻药）
• 碘伏、无菌洞巾、手套
• 标本瓶（福尔马林固定液+细菌培养瓶）
• 心电监护、氧气源
• 急救药品（肾上腺素、胺碘酮、呋塞米等）

患者准备

• 签署知情同意书（详细告知风险）
• 建立静脉通路
• 术前4-6小时禁食
• 训练患者呼气末屏气（配合CT扫描时呼吸控制）

四、操作步骤

Step 1：体位选择与定位

根据病灶位置选择合适体位：

• 俯卧位：适用于肺后基底段、背段病灶
• 仰卧位：适用于肺前基底段、前段病灶
• 侧卧位：适用于肺外侧带病灶

【配图：CT引导下体位摆放示意（俯卧位/仰卧位）】

Step 2：CT扫描定位

• 先做常规CT扫描，层厚3-5mm
• 选择最佳层面，测量皮肤到病灶的距离、角度
• 标记体表进针点（使用栅格定位器或体表放置金属标记物）

【配图：CT扫描定位图像，显示进针路径规划】

Step 3：消毒与局麻

• 常规碘伏消毒，铺无菌洞巾
• 用1%-2%利多卡因从皮肤到胸膜逐层浸润麻醉
• 麻醉时应告知患者会有"疼痛感"和"憋气感"

【配图：局部麻醉操作，穿刺点浸润注射示意】

Step 4：穿刺进针

• 嘱患者在平静呼吸状态下屏气
• 沿预定角度快速进针（穿过皮肤、皮下组织、胸壁）
• 到达壁层胸膜时可让患者轻轻呼吸，避免屏气时剧烈起伏
• 再次CT扫描确认针尖位置（通常扫描2-3个层面）
• 逐步调整方向，直达病灶边缘

【配图：穿刺针沿设定路径进针CT图像，示针尖位于病灶内】

Step 5：活检取材

• 确认针尖在病灶内后，采用切割活检或针吸活检
• 切割活检：旋转取材，组织条长度约1-2cm
• 同轴针可多次取材，减少重复穿刺
• 每条组织分别放入福尔马林固定液中
• 怀疑感染时，另取一条放入无菌培养瓶送病原学检查

【配图：不同类型活检针（切割针、吸引针）实物图】

Step 6：拔针与术后观察

• 取材完毕后拔针
• 立即CT扫描查看有无气胸、出血等并发症
• 无菌纱布覆盖穿刺点
• 患者返回病房后卧床休息2-4小时
• 术后24小时内避免剧烈活动

五、并发症及处理

1. 气胸（最常见，发生率约20-30%）

表现：穿刺过程中或术后患者出现胸痛、呼吸困难、刺激性干咳，查体可闻及呼吸音减弱。

CT表现：肺压缩、肺野外带无肺纹理区域。

处理：

• 少量气胸（肺压缩<15%）→ 观察、吸氧，卧床休息，多在24-48小时自行吸收
• 中量以上气胸（肺压缩≥15%）→ 行胸腔穿刺抽气或置管引流
• 张力性气胸 → 立即行胸腔置管引流，必要时请胸外科急会诊

【配图：气胸CT影像，红色箭头示肺压缩边缘】

2. 肺出血（发生率约5-10%）

表现：咯血或痰中带血，少量多为自限性。

处理：

• 少量出血（<100mL/24h）→ 卧床休息、止血药、密切观察
• 中等量以上出血 → 静脉止血药，必要时气管镜下止血
• 大出血（罕见但危险）→ 保持气道通畅、建立静脉通路、紧急气管镜止血，请介入科/胸外科协助

【配图：肺穿刺后出血CT表现】

3. 胸膜反应

表现：穿刺过程中患者出现头晕、恶心、面色苍白、心率减慢（迷走神经反射）。

处理：立即停止操作，嘱患者放松大口呼吸；阿托品0.5-1mg静脉注射（心率<50次/分时）；监测血压、心率，必要时吸氧。

4. 空气栓塞（罕见，但可致命）

预防：避免在患者站立或坐位时穿刺；穿刺后拔针时嘱患者屏气；避免穿刺经过肺大疱或空洞。

处理：立即左侧卧位、头低脚高，给氧，心肺复苏。

六、注意事项

1. 呼吸配合：患者呼气末屏气时进针，可减少呼吸移动造成的偏差
2. 尽量垂直进针：减少穿过肺大疱的风险，进针方向尽量与胸壁垂直或小角度斜穿
3. 选择最短路径：避免穿过肺叶间隔，减少正常肺组织损伤
4. 取材足够：一般取3-5条组织，以获得足够的病理诊断材料
5. 全程监护：心电、血氧、血压监护，建立静脉通路
6. 增强CT评估：病灶靠近大血管时，增强CT评估后再穿，必要时请介入科会诊
7. 优先靠近胸壁的结节：多发结节时优先选择最易穿刺的目标
8. 磨玻璃结节取材：以实性成分为主，磨玻璃成分诊断价值较低
9. 病理-临床结合：结果需结合临床与影像，不符时需MDT讨论或再次活检

七、标本处理

• 组织学标本：福尔马林固定→石蜡包埋→HE染色→病理报告（常规3-5个工作日）
• 免疫组化：肺癌分类不明确时加做TTF-1、Napsin A、P40、CK5/6等
• 分子检测：晚期NSCLC建议同时送基因检测（EGFR、ALK、ROS1等）
• 细菌培养：怀疑感染时无菌管送检，普通培养+真菌培养+抗酸染色
• 结核相关：Xpert MTB/RIF（分子生物学检测）

八、总结

CT引导下经皮肺穿刺活检是呼吸科重要的诊断技术，熟练掌握其操作规范、严格把握适应症与禁忌症、规范处理并发症，是保证穿刺安全与诊断准确性的关键。建议初学者在有经验的上级医师指导下完成20-30例以上的操作后再独立开展。

【下期预告】呼吸介入诊疗基础教程（二）：常规气管镜检查规范