呼吸介入诊疗基础教程（二）

常规气管镜检查规范

气管镜检查是呼吸科最常用、最基本的介入诊疗技术，也是呼吸科医生的"基本功"。本文详细介绍常规诊断性气管镜的适应症、操作规范及并发症处理。

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一、适应症

诊断性适应症

• 不明原因咯血：需明确出血部位及病因
• 不明原因咳嗽：伴有或不伴有影像学异常的慢性咳嗽
• 肺部阴影/占位：影像学发现肺门肿大、肺结节、团块影需明确病理
• 肺不张：阻塞性肺不张需明确病因（肿瘤、异物、痰栓等）
• 纵隔淋巴结肿大：需行EBUS-TBNA或气管镜下淋巴结活检
• 肺部感染：需获取病原学标本（保护性刷检、支气管肺泡灌洗）
• 弥漫性肺疾病：肺间质性疾病需病理或灌洗液诊断
• 气管-支气管异常：狭窄、软化、瘘管、异物等
• 气管插管后评估：气管狭窄、人工气道并发症评估
• 肺癌分期：评估气道内侵犯范围、获取组织进行分子分型

治疗性适应症

• 气道异物取出
• 气道分泌物清理（呛奶误吸、肺不张排痰）
• 气道狭窄的扩张/支架置入
• 气道出血的局部止血
• 气管插管或气切导管位置的确认调整

二、禁忌症

绝对禁忌症

• 严重心肺功能不全：无法耐受操作，如急性心梗48小时内、不稳定心绞痛、严重心律失常失代偿期
• 重度呼吸衰竭：PaO₂ < 60 mmHg 或 SpO₂ < 90%（经吸氧无法纠正）
• 严重凝血功能障碍：INR > 1.8，血小板 < 30×10⁹/L，或正在接受积极抗凝治疗
• 主动脉瘤或主动脉夹层（邻近气道操作）
• 患者不配合或拒绝

相对禁忌症

• 急性上呼吸道感染/咽喉部炎症
• 哮喘急性发作期
• 严重高血压（收缩压 > 200 mmHg）
• 近期脑血管意外（<1个月）
• 肺动脉高压（中-重度）
• 血小板 < 50×10⁹/L
• 口服抗血小板药物（阿司匹林可继续，氯吡格雷建议停药7天）

三、术前准备

患者评估

• 病史采集：过敏史（尤其是麻醉药）、用药史（抗凝/抗血小板）、既往气管镜检查史
• 体格检查：心肺功能、牙齿松动、张口度、颈部活动度
• 辅助检查：胸片或CT（必须）、心电图（40岁以上或有心血管病史者）、凝血功能
• 禁食：术前至少禁食6-8小时，禁水4小时（防止误吸）

知情同意

• 向患者充分解释操作目的、过程及可能的并发症
• 告知获取标本可能需要活检、刷检、灌洗
• 取得书面知情同意书

物品与药品准备

• 气管镜：常规检查用5.9-6.2mm外径成人镜，工作通道2.0-2.8mm
• 喉镜：困难气道备用
• 麻药：利多卡因（1%-2%，总量不超过400mg）、丁卡因（咽喉部表面麻醉）
• 润滑剂：气管镜专用润滑剂
• 活检器械：活检钳（标准钳、锯齿钳）、细胞刷、保护性刷管
• 灌洗器材：无菌生理盐水（37°C，10-20mL/管，共3-4管）
• 监护设备：心电、血氧、血压监护、氧气源
• 急救药品：肾上腺素、胺碘酮、阿托品、氨茶碱、甲强龙

四、麻醉方式

1. 局部麻醉（最常用）

适合清醒状态下的常规诊断性气管镜。

• 雾化吸入：利多卡因雾化15-20分钟，咽喉部表面麻醉
• 咽喉部喷雾：丁卡因或利多卡因2-3次，每次间隔3-5分钟
• 经气管镜滴入：声门下利多卡因5mL，减少呛咳
• 经鼻通道滴入：鼻腔内滴入利多卡因2mL

2. 全身麻醉

适合：患者无法配合、长时间或复杂操作、治疗性操作（异物取出、止血、狭窄扩张）、患者要求（无痛气管镜）。

五、操作步骤（局部麻醉经鼻法）

Step 1：鼻腔准备

• 操作前用麻黄素滴鼻液收缩鼻腔血管（减少出血）
• 鼻腔内利多卡因润滑
• 选择通气较好的一侧鼻腔（通常右侧更常用）

Step 2：喉镜辅助下咽喉部麻醉

• 患者仰卧位，肩下垫枕，呈"sniffing"位
• 操作者左手持喉镜，观察会厌及声门
• 喷雾法麻醉声门及气管入口

【配图：喉镜辅助下咽喉部麻醉操作示意】

Step 3：气管镜置入（经鼻）

• 气管镜沿鼻腔底部缓慢推进（位于下鼻甲下方）
• 通过鼻咽部，到达口咽，观察会厌下缘

【配图：正常会厌结构图示，气管镜视野下的会厌】

Step 4：声门及气管上段观察

• 气管镜越过会厌，到达声门下区域
• 观察声带活动：正常两侧声带对称运动
• 声门拍照留档

【配图：正常声门结构（电子喉镜图像）】

Step 5：气管逐级观察

气管镜进入气管后，按以下顺序系统观察：

1. 气管：黏膜色泽，平滑度，软骨环完整性，有无软化/塌陷/新生物
2. 隆突：锐利度，是否居中
3. 左右主支气管：开口位置、黏膜情况
4. 右侧：右主支气管→右上叶开口→中叶开口→下叶支气管逐级观察
5. 左侧：左主支气管→左上叶开口→舌段→下叶支气管逐级观察

【配图：正常气管及支气管树解剖示意，标注各叶段开口位置】

【配图：各支气管开口正常形态图（气管镜图像），示右肺各叶段开口】

Step 6：标本采集

根据检查目的选择相应取材方式（详见下节）。

Step 7：退镜与术后观察

• 操作完毕后边吸引边缓慢退镜
• 记录检查过程和发现
• 患者清醒后继续心电监护1-2小时
• 术后2小时后方可进食（确认咽反射恢复）

六、基本取材技术

1. 支气管刷检

适应症：气道内可见病灶的细胞学检查。

操作：

• 细胞刷经工作通道插入，超出镜端1-2cm
• 在病灶表面轻轻摩擦刷取
• 刷取后将刷子退回鞘内再拔出
• 刷子在载玻片上轻轻滚动涂片
• 95%酒精固定，送细胞病理学

【配图：细胞刷刷取操作示意，及正常/异常细胞学图像对比（巴氏染色）】

2. 支气管活检

适应症：气道内或肺门区新生物需明确病理诊断。

操作：

• 活检钳经工作通道插入
• 在病灶基底部或边缘咬合
• 单次钳取2-4块组织（癌性病灶钳取"烂肉样"组织阳性率高）
• 放入福尔马林固定液中
• 如出血可用肾上腺素局部喷洒止血

【配图：活检钳咬合位置示意，活检组织标本】

3. 支气管肺泡灌洗（BAL）

适应症：肺部感染病原学诊断、弥漫性肺疾病（IPF、结节病等）辅助诊断。

操作：

• 选择要灌洗的肺段：弥漫性疾病选择右中叶或左舌叶；感染性疾病选择病变区域
• 灌洗量：37°C无菌生理盐水，每次10-20mL，共3-4管（总量60-80mL）
• 每次注入后立即用负压吸引回吸（回收率应>30%）
• 收集灌洗液于无菌管中
• 送检：细胞分类、病原学培养、特殊检查（GM试验、Xpert MTB/RIF等）

【配图：BAL操作示意图，显示灌洗液注入与回吸过程】

4. 保护性标本刷检（PSB）

适应症：肺部感染病原学诊断（特异性高于普通灌洗）。

操作：双层套管刷子，远端有聚乙二醇封堵；刷子超出外鞘后直接刷取目标区域；刷取后退回鞘内，拔出后剪断刷毛置于无菌培养管中。

七、并发症及处理

1. 低氧血症

原因：操作中气道部分阻塞、麻醉过深、患者原有呼吸功能不全。

处理：立即给氧（SpO₂维持在90%以上）；减少操作时间（单次操作不超过15-20分钟）；必要时退出气管镜，给氧面罩加压给氧；SpO₂持续<80%时应暂停操作。

2. 出血

原因：活检、刷检后黏膜损伤，气道肿瘤坏死。

处理：

• 少量出血（<30mL）：局部喷洒肾上腺素（1:10000稀释）或冰盐水
• 中等量出血：局部喷洒止血药，收缩吸引管保持视野清晰
• 大量出血：立即负压吸引，患者侧卧位（出血侧朝下），必要时气管镜插入健侧肺维持通气，请介入科/胸外科协助

【配图：气管镜下止血操作，肾上腺素局部喷洒】

3. 喉痉挛/支气管痉挛

表现：声门紧闭或哮鸣音，患者SpO₂急剧下降。

处理：立即退镜至声门上；加大吸氧浓度；局部喷洒利多卡因；严重时雾化吸入沙丁胺醇或静脉给予氨茶碱。

4. 感染

预防：严格无菌操作，气管镜及器械一人一消毒。

处理：术后发热、肺部浸润加重时，按院内获得性肺炎处理，经验性抗生素并积极获取病原学。

5. 心血管并发症

术中可能出现心律失常（室性早搏、房颤等）、血压波动，多与低氧和迷走反射有关。处理以纠正低氧为主，必要时给予抗心律失常药物。

八、注意事项

1. 严格把握禁忌症：操作前充分评估患者心肺功能及凝血状态
2. 麻醉要充分：麻醉不充分是导致操作失败、患者不耐受的主要原因
3. 系统观察：不要遗漏任何一个支气管开口，按照解剖顺序逐一观察
4. 照片留档：常规拍摄声门、气管、隆突、各叶段支气管开口照片
5. 保护正常组织：活检时优先在病变部位取材，避免过度损伤正常支气管黏膜
6. 吸引技巧：吸引时不要持续负压，以免管腔塌陷，观察气道时先吸分泌物再观察
7. 右主支气管：因为与气管夹角较小，操作时注意控制方向，防止误入
8. 病理-临床结合：阴性结果不能完全排除恶性，定期随访非常重要
9. 床边教学：初学者应从观察开始，逐步过渡到刷检，最后学习活检
10. 老年患者：注意颈椎活动度，喉镜置入时避免颈椎损伤

九、术后医嘱

• 术后2小时后可进食（先进温水，无呛咳后再正常进食）
• 术后1周内避免剧烈运动及重体力劳动
• 如有咯血、胸痛、发热、呼吸困难等不适，及时就诊
• 常规检查2小时后即可离院；活检后建议观察4-6小时

十、总结

常规气管镜检查是呼吸科医生的核心技能之一。规范的操作流程、充分的术前准备、熟练的麻醉技术、系统全面的镜下观察，以及对并发症的正确识别和处理，是保证气管镜检查安全性和诊断准确性的关键。建议初学者在模拟气道模型上反复练习后，在上级医师指导下完成50例以上的操作再逐步独立开展。

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【下期预告】呼吸介入诊疗基础教程（三）：气管镜活检与刷检技术详解