REM睡眠期为主的中枢性睡眠呼吸暂停，CPAP为何有效？

版权与来源说明：本文基于开放获取病例进行中文教学性改写与整理，原文为：Rapid-eye-movement sleep-predominant central sleep apnea relieved by positive airway pressure: a case report。Jouett NP, Smith ML, Watenpaugh DE, Siddiqui M, Ahmad M, Siddiqui F. Physiological Reports. 2017; DOI: 10.14814/phy2.13254. License: CC BY 4.0. 本文用于医学学习与病例讨论，具体诊疗请结合指南和患者实际情况。

病例介绍

患者为45岁女性，既往有高血压和肥胖，因多年打鼾、白天嗜睡及家属目击睡眠中呼吸暂停就诊。查体未见特殊异常。生命体征包括血压135/88 mmHg、心率86次/分、呼吸频率16次/分、口温98.7°F、血氧饱和度96%，BMI为48 kg/m²。

肺功能提示FEV₁/FVC为预计值75%，FEV₁为预计值46%。患者自述疼痛评分8/10，处方用药仅有赖诺普利10 mg。患者否认麻醉性镇痛药使用，但病例中未进行尿药筛查。

多导睡眠监测线索

基线多导睡眠监测提示重度睡眠呼吸暂停，REM睡眠期更明显，同时存在阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠呼吸暂停。记录过程中仅获得侧卧睡眠。

最值得注意的是，明确的中枢性呼吸暂停事件仅见于REM睡眠期，未见Cheyne-Stokes呼吸。多数中枢事件发生在相性REM睡眠，少数发生在张性REM睡眠。每次事件可伴血氧下降至80%-85%。

关键数据

问题

这个病例最反常的地方是什么？CPAP为什么不仅改善阻塞性事件，还能使REM睡眠期为主的中枢性呼吸暂停消失？

诊断思路

中枢性睡眠呼吸暂停通常表现为睡眠中呼吸驱动减弱或消失，事件多发生于NREM睡眠。原因在于NREM睡眠期间通气控制稳定性下降，PaCO₂更容易低于呼吸暂停阈值，从而诱发中枢性暂停。相比之下，REM睡眠期的化学感受性和觉醒状态更接近，理论上更不容易出现中枢性呼吸暂停。

因此，本例的核心异常是：中枢性呼吸暂停几乎只出现在REM睡眠期，而不是常见的NREM睡眠期。同时，这些事件并非PAP治疗后才出现，因此不符合治疗诱发性/复杂性睡眠呼吸暂停；事件也缺乏阻塞成分，不能简单解释为混合性呼吸暂停。

治疗经过

患者随后接受CPAP压力滴定，测试压力为5-12 cmH₂O，并使用c-flex 3。整个记录仍为侧卧睡眠。8 cmH₂O时，NREM睡眠中的阻塞性事件已可被消除；但在REM睡眠中，9-10 cmH₂O时仍可见中枢性呼吸暂停和周期性呼吸，血氧最低降至82%。

当压力升至11 cmH₂O时，仅出现一次未导致氧减的中枢性呼吸暂停；12 cmH₂O时，阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停均完全缓解。患者后续使用PAP后病情稳定，并自述获益明显。

可能机制

作者认为，这一现象可能需要两个条件共同存在：第一，REM睡眠期出现异常的呼吸暂停阈值；第二，PaCO₂下降到该阈值以下。第一个条件提示可能存在脑干呼吸节律生成或化学感受相关通路异常，例如前Bötzinger复合体、后梯形核或其他神经调控异常。患者拒绝头颅MRI，因此无法进一步排除占位、神经退行性疾病或其他神经系统病因。

第二个条件可能与基础OSA相关。OSA患者可存在较高的loop gain，即对通气刺激反应过度，导致通气过冲并使PaCO₂下降至呼吸暂停阈值以下。间歇性低氧还可能长期增强呼吸控制神经元反应，使通气控制更不稳定。心衰或肺动脉高压也可造成通气不稳定，但该患者无明显心衰症状、体征，也未见Cheyne-Stokes呼吸，因此可能性较低。

临床要点

• 中枢性睡眠呼吸暂停几乎只发生在REM睡眠期非常少见。
• REM期中枢性事件若在基线PSG中出现，不能简单归为治疗诱发性中枢性睡眠呼吸暂停。
• 合并OSA时，高loop gain和通气过冲可能参与中枢性事件形成。
• 足够压力的CPAP可能通过解除REM期部分上气道阻塞、稳定通气反馈，间接减少中枢性呼吸暂停。
• 遇到REM期为主的中枢性呼吸暂停，应考虑神经系统、心肺疾病、药物、肥胖低通气和神经肌肉疾病等鉴别诊断。

参考文献

Jouett NP, Smith ML, Watenpaugh DE, Siddiqui M, Ahmad M, Siddiqui F. Rapid-eye-movement sleep-predominant central sleep apnea relieved by positive airway pressure: a case report. Physiological Reports. 2017;5:e13254. DOI: 10.14814/phy2.13254. License: Creative Commons Attribution 4.0.