每周猜猜看｜76岁农民多发肺空洞：这真的是继发性肺结核吗？

每周猜猜看 · 影像挑战

CT 见双上肺不规则肿块样影、多发结节伴钙化和空洞，右中下肺还有多发微小空洞。先别急着下“继发性肺结核”诊断，一条长期牛羊接触史可能改变整个诊断方向。

问题：面对这组多发肺空洞和炎症指标升高，最可能的最终诊断是什么？

来源与授权提示：本文改写自 Wang T, Wang M, Zhao L, Tang G, Hou L. Case Report: Pulmonary brucellosis presenting as multiple cavitary lung lesions on imaging. Frontiers in Medicine. 2026;13:1814731. DOI: 10.3389/fmed.2026.1814731。

病例信息

患者	76 岁男性
主诉与病程	间断咳嗽、咳白色泡沫痰、气短 2 年；入院前 10 天加重，出现发热、黄脓痰、食欲差、乏力。口服布洛芬无明显缓解。
否认症状	否认盗汗、胸痛、阵发性夜间呼吸困难和近期体重变化。
既往史	高血压 6 年，口服硝苯地平；间断膝关节和腰背痛 40 年；42 包年吸烟史。
关键暴露史	农民，自幼接触牛和羊；否认饮酒、近期旅行、结核暴露、药物过敏和肺病家族史。
查体	体温 39.0°C，血压 154/86 mmHg，心率 88 次/分，室内空气 SpO₂ 93%；桶状胸，双肺呼吸音粗，少量湿啰音。

先看证据：为什么像结核，又为什么不够像？

入院胸部 CT 显示双上肺不规则肿块样影和多发结节，部分病灶密度不均、点状钙化并形成空洞；右中叶、右下叶可见空洞和多发微小空洞；双肺门和纵隔淋巴结增大并钙化。影像初步提示“继发性肺结核改变”。

但感染证据并不完全支持常见诊断。2025-08-26 血常规提示中性粒细胞 6.32 × 10³/μL，CRP 156.7 mg/L，ESR 101 mm/h，血红蛋白 114 g/L，PCT 0.07 ng/mL。结核菌素试验、β-D 葡聚糖、曲霉半乳甘露聚糖、γ 干扰素释放试验和 PPD 均为阴性；多次痰抗酸杆菌和结核分枝杆菌核酸检测阴性；肿瘤标志物阴性。

痰核酸检测提示肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌，但后续临床过程提示这并不是主要矛盾：莫西沙星 0.4 g 静脉每日一次治疗 4 天后无明显改善；2025-08-31 CRP 升至 187.5 mg/L，PCT 升至 0.226 ng/mL，ESR 仍为 101 mm/h。加用头孢他啶 2 g 每 12 小时静脉治疗 3 天后，最高体温降至 38°C，但症状仍未明显改善。

诊断选择题

结合影像、暴露史、初始抗感染反应和阴性检查，最可能的最终诊断是：

1. 继发性肺结核或非结核分枝杆菌肺病
2. 坏死性细菌性肺炎或肺脓肿
3. 慢性肺曲霉病
4. 空洞型肺癌或多发转移瘤
5. 肺布鲁菌病

评论区建议格式：最可能诊断：____；支持依据：____；还需要补充的检查：____；主要鉴别诊断：____。

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答案区

最终诊断

诊断反转线索

• 暴露史：患者为农民，自幼接触牛羊。布鲁菌病可经直接接触感染动物、摄入未消毒乳制品或吸入气溶胶传播。
• 影像并非结核特异：多发空洞、结节和钙化淋巴结容易把思路带向结核，但本例 IGRA、PPD、抗酸杆菌和结核核酸均阴性。
• 常规抗菌药反应差：莫西沙星联合头孢他啶前期未能解释持续炎症和症状。
• 病原学闭环：BALF mNGS 检出大量布鲁菌属 reads，血清学阳性，后续针对性联合治疗后症状、CRP/ESR 和 CT 均改善。

治疗与转归

确诊后，莫西沙星和头孢他啶停用，改为多西环素 0.1 g 每日 2 次口服联合利福平 0.6 g 每日 1 次口服。3 天后患者出现不能耐受的恶心、呕吐等不良反应，方案调整为多西环素 0.1 g 每日 2 次、利福喷丁 0.6 g 每周 2 次、左氧氟沙星 0.5 g 每日 1 次，并加用水飞蓟宾葡甲胺 0.1 g 每日 3 次护肝。

调整方案后患者耐受良好。治疗 38 天后退热，咳嗽、咳痰和乏力明显改善。2025-10-20 中性粒细胞、CRP 和 ESR 明显下降。2025-12-10 复查 CT 可见部分小空洞缩小或消退，但右上肺空洞一度进展、左上肺实变加重；原文作者认为这可能与免疫重建炎症反应或 Jarisch-Herxheimer 反应有关，因为临床症状、体征和炎症指标总体改善。完成 140 天多西环素、利福喷丁和左氧氟沙星后，2026-01-21 CRP 和 ESR 恢复正常，复查 CT 显示双上肺实变/空洞缩小，右下肺空洞消失，右中下肺多发微小空洞完全消退。

机制解析：布鲁菌为什么会形成肺空洞？

布鲁菌病是人兽共患病，常见全身表现包括发热、乏力、盗汗、肌痛、厌食或体重下降、关节痛，也可出现局灶器官受累。肺受累少见，影像可表现为肺炎、胸腔积液、肺结节、肺脓肿、间质改变或纵隔/胸内淋巴结肿大；多发空洞尤其少见。空洞本质上是实变、肿块或结节内坏死物经支气管排出后形成的含气腔隙，因此坏死性细菌感染、结核、真菌病、肿瘤和脓毒性栓塞都可能进入鉴别诊断。

本例的难点在于：影像“像结核”，痰核酸又检出常见呼吸道细菌，但这些线索都没有形成闭环。真正推动诊断的是暴露史、BALF mNGS、血清学和治疗反应的一致性。CDC 临床概览也强调，布鲁菌病不能仅凭非特异症状诊断，需要实验室检测确认；常见治疗为多西环素联合利福平至少 6 周，具体方案需结合菌株、禁忌证、不良反应和复杂受累情况调整。

临床要点

• 多发肺空洞不等于结核；当结核、真菌和肿瘤证据不足时，必须重新追问职业、动物、乳制品和地区暴露史。
• 痰标本检出常见细菌不一定代表主要病原，尤其在影像、炎症指标、BALF 结果和治疗反应不支持时，要警惕定植或污染。
• 布鲁菌肺受累少见，但在牛羊接触、发热、关节/腰背痛、炎症指标升高和空洞影像共存时，应纳入鉴别。
• mNGS 适合用于常规培养、结核和真菌检测无法解释病情的疑难感染，但仍需血清学、暴露史和治疗反应共同验证。
• 治疗过程中影像短期“看起来变差”不一定等于治疗失败，应结合症状、体征、CRP/ESR 和病原学背景综合判断。

互动复盘

如果你第一眼选了“继发性肺结核”，这个判断并不奇怪。真正值得复盘的是：在结核证据连续阴性、常规抗菌药反应不佳、患者存在长期牛羊接触史时，下一步应优先补什么检查？你会先做血清学、血培养、BALF mNGS，还是先考虑经皮/支气管镜活检？欢迎按上面的评论模板写出你的诊断路径。

参考文献

1. Wang T, Wang M, Zhao L, Tang G, Hou L. Case Report: Pulmonary brucellosis presenting as multiple cavitary lung lesions on imaging. Front Med. 2026;13:1814731. doi: 10.3389/fmed.2026.1814731.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of Brucellosis. Updated June 2, 2026. https://www.cdc.gov/brucellosis/hcp/clinical-overview/index.html.
3. World Health Organization. Brucellosis. Fact sheet. July 29, 2020. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/brucellosis.